Coordination des Infirmiers relais de l'Orne
Engagement n°1 du Conseil National de la Refondation de la santé :
"Faciliter l’accès aux soins des patients et identifier dans ce cadre un soignant-ressource à chaque personne en affection de longue durée se trouvant avec ou sans médecin traitant."
L’expérimentation vise prioritairement à réintégrer les patients en ALD sans médecin traitant dans un parcours de soin. Il s’agit de mettre en place une modalité de suivi complémentaire dans le cadre d’un parcours de soin structuré par les professionnels de santé de terrain, en l’occurrence un « infirmier relai ». L’expérimentation peut également concerner les patients en ALD ayant un médecin traitant ; ce dernier faisant le choix de travailler avec un « infirmier relai » qui accompagne son patient dont la situation est stabilisée. Les patients sont inclus dans le dispositif durant un an.
Le rôle de l'infirmier relai
L'infirmier relai, qui est prioritairement le soignant habituel du patient, assure trois missions :
- Conseil et suivi du patient par le biais de quatre bilans annuels (point sur la pathologie et la qualité de vie ; prévention et éducation) ;
- Coordination du parcours de soins (préparation des rendez-vous médicaux et paramédicaux, orientation vers des actions de prévention, mise à jour de mon espace santé) ;
- Assistance d'orientation vers une consultation de soin non programmé au besoin.
Cette mission est financée à hauteur de 100€ par patient (25€ par bilan réalisé).
La coordination des Infirmiers relais
La coordination des infirmiers relais a été confiée au DAC 61 suite à sa candidature à l'AMI dédié - Appel à Manifestation d'Intérêt - pour une expérimentation d'un an, sur l'année 2024.
L'organisation qui s'est mise en place sur le département de l'Orne, afin de mutualiser les ressources du territoire, est la suivante :
Les Partenaires
La CPAM - Caisse Primaire d'Assurance Maladie - de l'Orne, qui permettra de repérer les patients en ALD sans médecin traitant.
Les CPTS - Communauté Professionnelle Territoriale de Santé - de l'Orne, Orne Est et Centre Orne Saonois afin de repérer les infirmiers qui souhaiteraient devenir infirmier relai sur les territoires, et les médecins généralistes ou spécialistes qui accepteraient d'être médecin traitant des patients ALD sans médecin traitant.
Le Médicobus®, afin de pouvoir être le médecin traitant des patients ALD sans médecin traitant sur ses secteurs d'intervention.